内容正文

摄入食盐过多引起水钠潴留,不利于血压的控制和水肿的消除,限盐对于高血压肾病患者来说显得尤为重要。每天控制盐的摄入小于 5 克。这里所说的盐包括食盐以及其他食物、调味品中所含盐的总量。低盐饮食有助于降低血压、减轻水钠潴留。

患有高血压时,患者血小板的聚集能力增强, 易于形成血栓堵塞毛细血管, 从而加速肾微血管病变的进展。作为心脑血管事件防治的基石,阿司匹林在高血压人群中是最基本的药物之一,其抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成,抑制血小板聚集,对微血栓形成有一定预防作用,可能有阻止肾小动脉硬化预防高血压肾病的作用。

理想的血糖控制目标值是:空腹血糖低于 6.1 mmol/L,餐后 2 小时血糖低于 8.0mmol/L,HbA1c 低于 6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。

高尿酸血症不仅是痛风的主要诱因,而且尿酸结晶还可造成肾小管管腔阻塞,并促进肾间质纤维化压迫血管以造成肾脏缺血与肾小动脉硬化而引发肾脏损害,且在造成肾脏血管内皮细胞功能紊乱后,还可过度激活肾素-血管紧张素系统,进一步提高血压水平。因此合并有高尿酸血症也是引起高血压肾病的高危因素,提示临床需重视对原发性高血压患者血尿酸监测工作,一旦发现血尿酸水平偏高,需尽早予以抑制尿酸合成与促进尿酸排出的相关药物,以保护其肾脏功能。

结语

| PPI | 甲旁切 | MGUS | 白血病

编辑 | 徐德宇

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原标题:预防高血压肾病,当尽早筑起这 6 道防线!

临床上高血压合并糖尿病或胰岛素抵抗非常常见。高血糖是导致高血压肾病的独立危险因素,原发性高血压患者一旦并发糖尿病,可极大增加肾脏损害风险;高血压致 ESRD 患者中往往伴随有胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗可以加速高血压肾硬化的进展,致肾缺血加重肾小球、肾小管功能损害。长期高血糖是导致肾微血管损害的重要因素,高血压合并糖尿病将使肾损害雪上加霜,而良好的血糖控制中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,可以预防和(或)延缓肾损害的发生及进展。故高血压病合并糖尿病的患者不但要严格控制血压中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,更要注意血糖控制中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,才能更好地预防高血压及高血糖引起的肾损害。

有些患者认为中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,高血压人只要控制好血压中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,就能确保不发生并发症中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,这种想法是不对的。高血压肾病的发生是多方面原因造成的中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,只有针对上述危险因素采取综合治理才能防治或延缓高血压肾病的发生发展。

[1]. 谢宜中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,高血压肾病发生危险因素及防治对策. 当代医学 [J]. 2019, 年 25(10):24-26

高血压肾病与长期血压高对肾脏的影响直接相关中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,除此之外中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,一般认为还与年龄、代谢紊乱(高血糖、高血脂、高尿酸)、吸烟以及高蛋白饮食等多种危险因素有关。其中除了年龄因素是不可控因素中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,其他的因素我们都是可以控制的。因此高血压肾病并没有想象中那么可怕中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,也是可防可控的。阻止高血压肾病发生发展中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,重在预防中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,强调早期干预中文字幕手机在线伊人筱田优 黑人magnet,为此我们当尽早筑起以下 6 道防线。

减重并控制血脂

感染(尤其泌尿系感染)会加速高血压肾病的恶化,因此,一旦有感染证据,即应给予积极的抗感染治疗。尽量避免使用对肾脏有损害的药物,如氨基糖甙类抗生素(链霉素、庆大霉素等)、解热止痛药物;尽量减少各种造影剂的使用,如静脉肾盂造影。

在高血压肾病中恶性肾小动脉硬化症是由于原发性高血压病由于各种原因发展为恶性高血压(舒张压 >130 毫米汞柱)时引起的肾损害,短期内肾功能迅速恶化,可发展至尿毒症,常伴随恶性高血压其他脏器损害,如头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至失明、心脏扩大,心衰等。因此高血压患者一定要定期测量血压,尽量避免导致恶性高血压的危险因素,长期坚持服用降压药,将血压稳定在在正常范围内,预防血压波动,防止恶性高血压引起的恶性肾小动脉硬化症。

首选的降压药一般选用对肾脏有保护作用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),可以联合长效钙拮抗剂,根据高血压的原因或者靶器官的受损情况,也可以联合使用包括利尿剂等在内的其他类型的降压药。

高血压肾病的发病机制比较复杂,长期高血压引起的小动脉硬化病变可以遍及全身 , 但以肾脏受累最明显,导致肾小球毛细血管出现缺血硬化及肾小管缺血性病变。肾小管受损伤会出现浓缩功能障碍,表现为夜尿增多,这也是高血压性肾病早期的重要信号;而肾小球病变,滤过屏障损伤,导致蛋白滤出过多,加上是肾小管重吸收障碍,使滤过的蛋白无法吸收而引起蛋白尿。肾脏损伤还会引起自身肾素-血管紧张素系统和交感神经系统兴奋,造成血压升高,高血压和肾损伤互为因果,形成恶性循环,最终会发展为肾衰竭,严重威胁患者的生存质量。

第五道防线:防止微血栓形成

第二道防线:预防血压波动

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[3]. 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 高血压合理用药指南 [J]. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2015, 7(6).

加强体重管理,使体重指数达标,理想的体重指标为:BMI(kg/m^2)<24;腰围(cm):男<85,女<80。「管住嘴」、「迈开腿」是基础,必要时选择手术减肥,另外注意重视药物对体重的影响。

[2]. 中国高血压防治指南 2018 年修订版. 心脑血管病防治 [J]. 2019, 19(1): 1-44.

保护肾脏应着手于控制血压,早期降压并控制达标是预防高血压性肾病的关键。严格控制血压可以明显延缓肾损伤进展。血压控制得越好,肾功能损伤进展也就越慢。临床上我们建议高血压患者的血压控制目标是 140/90 mmHg 以下,但是如果已经出现了高血压性肾病,血压的控制目标则更为严格,一般要求在 130/80 mmHg 以下,这样才能更好的保护肾脏功能。

血脂控制目标:总胆固醇(TC)<4.5 mmol/L,低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L(注:若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者,则应控制在 1.8 mmol/L 以下),高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)>1.1 mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5 mmol/L,其中以降低 LDL-C 最重要。

控制血糖

蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物(如肌酐、尿素氮等)增高,加重患者肾脏负担、增加尿蛋白排泄,故高血压肾病患者应当低蛋白饮食,且以优质动物蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等)为主,以保证「必需氨基酸」的供给,尽量减少植物蛋白(「非必需氨基酸」含量较高)。肾功能正常时,每日蛋白摄入量为 0.8~1.0 g/kg 体重;当肌酐清除率下降、肾功能减退时,蛋白质的限制更加严格,每天蛋白摄入量控制在 0.6 g/kg,可同时服用复方 α-酮酸。

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第一道防线:严格控制血压

控制尿酸

高血压患者常并存肥胖,伴有脂质代谢紊乱,推进了动脉粥样硬化的进展可导致肾动脉的硬化,加速肾脏损害的进展。肥胖患者中往往存在肾小球的高灌注、高滤过,这可致髓袢钠重吸收增加,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活,加剧高血压的程度。有研究观察到减轻体重能减少尿蛋白、可改善肾功能,提示肥胖是高血压肾病的危险因素。因此减重、控制血脂是预防高血压肾病的重要措施之一。

注意:合理饮食不是节食和限制饮食,而是在上述饮食控制的基础上,还要保证营养的均衡,保证有足够的热量(每日热量达 30~35kal/kg),以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加,加重肾脏负担并导致营养不良,并注意饮食中应含有充分的钙、镁和适当的维生素。

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第三道防线:控制代谢紊乱

关于降糖药物的选择:高血压合并高血糖的患者降糖药的选择要注意对肾脏的影响,如果患者已经出现了肾病,可选用格列喹酮和瑞格列奈,这两种药主要在肝脏代谢,代谢产物 95% 通过胆汁从粪便排出,经肾脏排出不到 5%,因此,不会增加肾脏负担,对肾脏影响较小。此外,α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血,对肾脏没什么影响,也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者,可考虑用及早使用胰岛素来控制血糖。

第六道防线:避免肾损害的因素

另外积极调整生活方式,避免饮酒及浓茶、戒烟、劳逸结合、睡眠充足及适当运动、保持乐观情绪对预防高血压肾病也非常重要。

长期血压高容易导致心、脑、肾等靶器官的损害,而肾脏作为人体调节血压的重要器官之一,是原发性高血压损害的主要靶器官。随着高血压发病率的逐年升高,高血压肾病已成为终末期肾脏疾病(ESRD)的重要原因。据统计,高血压是导致 ESRD 的第二位病因,在我国原发性高血压患者中约 10%~15% 将进展至慢性肾功能不全,最终形成尿毒症,危害极大。

参考资料:

| 继发性高血压 | TINU

调脂治疗包括食疗和药疗:①在饮食上,要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物(如蛋黄、动物脂肪等);②在药物选择上,若以 LDL-C 增高为主者,首选他汀类药物(如阿托伐他汀等),不仅可以对血脂进行调控,还具有抑制肾小球系膜细胞增殖、抗炎等功效,可改善肾血管血流动力学,达到改善和保护肾功能的作用;若以血清 TG 增高为主,首选贝特类药物(如非诺贝特等)。

第四道防线:合理饮食,调整生活方式。

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